Funksjonsskjema v/ Sykemelding *
Denne liste er en av mange som kan brukes for å konkretisere funksjon ved sykedom.
Skriv ut funksjonsskjema som pdf
Egenerklæring- Helsestatus
| Ingen vansker | Noe vansker | Mye vansker | Kan ikke | ||
| 1 | Stå | ||||
| 2 | Sitte på en kjøkkenstol | ||||
| 3 | Snakke | ||||
| 4 | Skrive | ||||
| 5 | Bruke telefon | ||||
| 6 | Se på fjernsyn | ||||
| 7 | Lytte på radio | ||||
| 8 | Huske | ||||
| 9 | Være oppmerksom og konsentrert | ||||
| 10 | Oppfatte muntlige beskjeder | ||||
| 11 | Oppfatte skriftlige beskjeder | ||||
| 12 | Delta i samtale med flere personer | ||||
| 13 | Ha kontroll med vannlating og avføring | ||||
| 14 | Kle av og på deg | ||||
| 15 | Ta på sko og strømper | ||||
| 16 | Plukke opp en mynt fra et bord med fingrene | ||||
| 17 | Løfte en tom bruskasse fra gulvet | ||||
| 18 | Bære handleposer i hendene | ||||
| 19 | Bære en liten sekk på skuldrene eller ryggen | ||||
| 20 | Skyve og dra med armene | ||||
| 21 | Gå korte avstander på flat mark (mindre enn 1 kilometer) | ||||
| 22 | Gå lange avstander på flat mark (mer enn 1 kilometer) | ||||
| 23 | Gå på skiftende underlag | ||||
| 24 | Gå i trapper | ||||
| 25 | Bruke bil som passasjer | ||||
| 26 | Bruke kollektivtransport (buss, tog) som passasjer | ||||
| 27 | Kjøre bil | ||||
| 28 | Holde og styre et ratt med hendene | ||||
| 29 | Handle dagligvarer | ||||
| 30 | Lage mat | ||||
| 31 | Gjøre vanlig rengjøring (inkl. gulvvask og støvsuging) | ||||
| 32 | Gjøre klesvask | ||||
| 33 | Drive med dine fritidsaktiviteter | ||||
| 34 | Utføre vanlige oppgaver alene | ||||
| 35 | Arbeide i gruppe | ||||
| 36 | Rettlede andre i deres aktiviteter | ||||
| 37 | Mestre ansvar i dagliglivet | ||||
| 38 | Mestre dagliglivets påkjenninger og belastninger | ||||
| 39 | Takle kritikk | ||||
| 40 | Styre sinne og aggresjon |
Egenerklæring- Prognose
- I hvilken grad er din evne til å utføre ditt vanlige arbeid nedsatt akkurat i dag? (Her angis den nedsettelsen som skyldes de plagene du er sykmeldt for):
- Svært mye nedsatt
- Mye nedsatt
- Middels nedsatt
- Ikke særlig nedsatt
- Ubetydelig nedsatt
- Hvor lenge tror du at du fortsatt vil være sykmeldt fra i dag?
- Mindre enn en måned
- 1-2 måneder
- 2-4 måneder
- 4-10 måneder
- Mer enn 10 måneder
- Hva tror du blir resultatet ved endt sykmelding?
- Friskmeldt til arbeid
- Går over på fødselspenger (svangerskapspermisjon)
- Går over på attføring eller rehabiliteringspenger
- Går over på uføretrygd (helt eller delvis)
- Går over på alderspensjon eller avtalefestet pensjon (AFP)
- Annet. Hva ?.............................................................................................
- Er det blitt iverksatt tiltak eller tilrettelegging for deg på arbeidsplassen?
- Nei, fortsatt med spørsmål 45-47.
- Ja, beskriv tiltak: ……………………………….................................................
- Jeg tror at tiltak eller tilrettelegging for meg på arbeidsplassen kunne redusere (enten ved redusert lengde eller ved delvis sykmelding) det nåværende sykefraværet mitt.
| Helt sikkert ikke | Mest sannsynlig ikke | Sannsynlig | Mest sannsynlig ja | Nei |
- Jeg skulle kunne gå helt eller delvis tilbake til arbeidet med tilrettelegging nå.
| Helt sikkert ikke | Mest sannsynlig ikke | Sannsynlig | Mest sannsynlig | Helt sikkert |
- Hvilke tiltak eller tilrettelegging på arbeidsplassen tror du vil kunne redusere det nåværende sykefraværet for din del? (sett eventuelt flere kryss)
- Ingen
- Tilpasning av arbeidsplassen, nytt tilpasset utstyr, tekniske hjelpemidler og lignende
- Tilpasning av arbeidsoppgaver, andre arbeidsoppgaver, fysisk lettere arbeid, og lignende
- Økt mulighet for å styre egen arbeidsdag etter ”dagsformen”
- Tiltak som øker trivsel og/eller rydder opp i mulige konflikter
- Økt anerkjennelse for arbeidet av sjefen(e), herunder oppjustering av lønn, endret ansvar o.l.
- Attføring til annet arbeid
- Andre tiltak
Obs!: ...
Kopier tekst til: Kopier alle felter Kopier utvalg
Kopier tekst til: Kopier alle felter Kopier utvalg
Kilde:
For oppfølgning av denne tilstand vises til relevant faglitteratur.